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八十三歲的楊奶奶（化名）近半年常感到上腹部不適，并伴有頭暈、心慌、乏力，體力也大不如前。春節(jié)后，楊奶奶突然感到腹部絞痛，并解褐色大便，立即就診于我院脾胃病科。醫(yī)生根據(jù)情況做了相關(guān)檢查，很快明確診斷為結(jié)腸腫瘤，并伴有梗阻和出血，更糟糕的是，腫瘤已經(jīng)侵犯肝臟，并有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[圖1]。

圖1:結(jié)腸肝曲腸壁增厚，肝右后葉下段異常強(qiáng)化結(jié)節(jié)（黃色箭頭）

面對(duì)惡性疾病，作為一名老共產(chǎn)黨員，楊奶奶表現(xiàn)出驚人的樂(lè)觀和堅(jiān)強(qiáng)，她告訴子女及醫(yī)生，她愿意積極采取科學(xué)的方案治療，勇敢的和疾病斗爭(zhēng)。

脾胃病科給予了高效的支持治療，同時(shí)組織多學(xué)科會(huì)診（MDT），共同制定了詳細(xì)的治療方案：

外科

手術(shù)切除腫瘤解除腸道梗阻及出血，同時(shí)完成淋巴結(jié)清掃及切除受侵犯的部分肝臟組織。

腫瘤科

結(jié)合術(shù)后病理組織學(xué)及分子分型，選擇合理的化療、靶向、免疫及中醫(yī)藥治療。

多學(xué)科合作

圍手術(shù)期由ICU、呼吸科、麻醉科、心內(nèi)科共同協(xié)作，通過(guò)辯證施治、容量管理及心臟、呼吸道管理等策略，預(yù)防心功能不全，肺部感染等并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)。

手術(shù)比想象更加困難。手術(shù)需要解剖的血管被稱為“亨氏干”，因?yàn)槠鋸?fù)雜的變異被稱為“印章和指紋”，這無(wú)疑增加了手術(shù)的難度。楊奶奶的“指紋”出現(xiàn)了比常人更多的變異[圖2]，好在通過(guò)精準(zhǔn)的解剖，最終順利完成了標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃和腫瘤切除。雖然是復(fù)雜的聯(lián)合臟器切除手術(shù)，但由于是完全在腹腔鏡下操作，手術(shù)切口僅3cm[圖3]。

圖2:解剖亨氏干，在離斷右結(jié)腸動(dòng)脈（黃色箭頭）后又發(fā)現(xiàn)2支變異血管（白色箭頭）

圖3：術(shù)后手術(shù)瘢痕

術(shù)后采用具有中國(guó)特色的圍手術(shù)期中醫(yī)快速康復(fù)外科（Chinese medicine in enhanced recovery after surgery，CMERAS）理念進(jìn)行圍手術(shù)期管理，采用耳穴壓豆、穴位貼敷、針灸促進(jìn)患者胃腸功能康復(fù)，術(shù)后第二天開始進(jìn)食飲水，逐漸過(guò)渡至流質(zhì)飲食，口服中藥湯劑健脾和胃、疏肝理氣。楊奶奶精氣神一天一天好轉(zhuǎn)，在術(shù)后第6天就順利出院回家[圖4]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展已從單一學(xué)科接診向構(gòu)建以病人為中心、以疾病診療為鏈條的多學(xué)科融合型臨床學(xué)科發(fā)展，蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院已于2022年6月成立了中西醫(yī)結(jié)合消化病診治中心，充分展示消化內(nèi)、外科，中西醫(yī)并重的診療模式，逐步完善“醫(yī)生圍著病人轉(zhuǎn)、方法根據(jù)病情選”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)思維。

圖4：患者順利出院

溫馨提示：

胃腸癌是常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率位居惡性腫瘤的前列，并呈上升趨勢(shì)，目前外科手術(shù)仍然是最主要的治療手段。腹腔鏡手術(shù)已有取代開放手術(shù)的趨勢(shì)，具有創(chuàng)傷小、出血少，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，并且腹腔鏡的“放大”效應(yīng)，在胃腸癌淋巴結(jié)清掃方面更有優(yōu)勢(shì)，據(jù)研究，腹腔鏡胃腸癌手術(shù)生存率與傳統(tǒng)開放手術(shù)一致。在早期的腹腔鏡胃腸癌手術(shù)中，仍需要在患者腹部作一5-8cm大小的切口輔助完成消化道重建，這將增加對(duì)機(jī)體的生理干擾，增加住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用，并留下明顯手術(shù)瘢痕，影響患者生活質(zhì)量。完全腹腔鏡手術(shù)是在腹腔內(nèi)完成消化道重建，保證了完全不接觸腫瘤，減少了腫瘤腹腔內(nèi)種植、播散的機(jī)率，更加符合腫瘤學(xué)原則，腹部?jī)H留3cm左右切口，進(jìn)一步提高了患者生活質(zhì)量。

蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院外三科在2020年開展了完全腹腔鏡胃腸癌手術(shù)，融合祖國(guó)醫(yī)學(xué)中醫(yī)藥手段，如針灸、艾灸、中藥湯劑、耳穴壓豆、穴位帖敷等，通過(guò)中醫(yī)辯證論治，采用中西醫(yī)結(jié)合的手段，實(shí)踐具有中國(guó)特色的圍手術(shù)期中醫(yī)快速康復(fù)外科（Chinese medicine in enhanced recovery after surgery，CMERAS）的臨床路徑，形成完全腹腔鏡下胃腸癌根治術(shù)聯(lián)合中醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)外科技術(shù)，對(duì)患者的全程化治療施行精細(xì)化管理，通過(guò)個(gè)體化的治療方案，將手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及手術(shù)創(chuàng)傷降到最低，更有效地促進(jìn)了患者術(shù)后康復(fù)，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造福于病人。

專家簡(jiǎn)介：

張正林

張正林，副主任醫(yī)師，外三科科主任，1996年畢業(yè)于皖南醫(yī)學(xué)院，畢業(yè)后一直從事普外科工作，2009-2010年在上海中山醫(yī)院普外科進(jìn)修一年，外科臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)普外科各類常見病及各種疑難雜癥，尤其擅長(zhǎng)胃腸道腫瘤及膽、胰、脾，靜脈曲張等普外科各類手術(shù)。

坐診時(shí)間：每周一下午

坐診地點(diǎn)：院本部一樓外科3號(hào)診室

鄭磊

鄭磊，副主任醫(yī)師，研究生學(xué)歷，外科學(xué)碩士，中共黨員。蕪湖市醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)會(huì)員，主持及參與省級(jí)、市級(jí)及校級(jí)課題數(shù)項(xiàng)，并發(fā)表多篇學(xué)術(shù)論文。2021年于復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院進(jìn)修胃腸外科，擅長(zhǎng)腹部外科疾病的治療，尤其在胃腸腫瘤的綜合診治和微創(chuàng)手術(shù)方面有較為深入的研究。2021年獲得院“十佳醫(yī)生”榮譽(yù)稱號(hào)。獲2022年度蕪湖市“華佗計(jì)劃”分層培養(yǎng)計(jì)劃“衛(wèi)生骨干人才”。（文/鄭磊 圖/鄭磊 審/丁樹根）